quinta-feira, 11 de dezembro de 2008

Hérnia Abdominal

HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL

HÉRNIA INGUINAL
A aponeurose é uma porção tendinosa responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas.
A fáscia é uma bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos.

A região inguinal é formada por camadas: pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial ou de Camper (delicada e bem vascularizada), fáscia profunda ou de Scarpa (espessa) e o músculo oblíquo externo.
Sob o tecido subcutâneo está a aponeurose do músculo oblíquo externo, e logo abaixo está o canal inguinal.
A porção muscular do músculo oblíquo externo está lateral à região inguinal.
A fáscia transversalis forma a parede posterior do canal inguinal e está ligado a gênese das hérnias diretas.

O canal inguinal é a passagem pela musculatura da parede abdominal, onde passam o funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, na mulher. E também o nervo íleo-inguinal.

As hérnias inguinais são as mais freqüentes da prática clínica.

A ausência de fáscia posterior do músculo reto abdominal, abaixo da linha de Douglas permite a instalação da hérnia do triângulo de Hesselbach.

As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritônio-vaginal, trajeto feito pelo testículo durante sua descida da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. Origina-se ao nível do anel profundo e segue o trajeto do cordão espermático.

Na hérnia indireta, o saco herniário fica situado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. O anel inguinal interno fica dilatado, mas a parede inguinal posterior fica íntegra.

No homem com hérnia inguinal indireta, o saco herniário encontra-se junto ao ducto deferente.
As hérnias inguinais indiretas são mais freqüentes que as diretas, independente de idade ou sexo. As hérnias inguinais indiretas e as femorais apresentam maior risco de encarceramento que as diretas.
A taxa de recorrência pós-operatória das hérnias diretas é maior que nas indiretas.


As hérnias diretas são adquiridas, pelo enfraquecimento da musculatura da parede posterior ao canal inguinal medialmente aos vasos epigástricos. Ocorre o aumento da área do triângulo de Hesselbach.

A hérnia dá uma sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços. Pode haver abaulamentos na região inguinal, que ao retornar para a cavidade abdominal dá dor intensa.

As zonas anatômicas mais vulneráveis e passiveis de herniação na virilha são o triângulo de Hesselbach, o anel femoral e o anel profundo.

A hérnia inguinal pode ser:
- Redutível: é aquela redutível espontaneamente ou por manobra manual (de Taxe);
- Encarcerada: não é possível a redução manual do saco herniário;
- Estrangulada: é quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, dando dor intensa e sinais flogísticos na região inguinal.

O encarceramento e o estrangulamento podem levar a obstrução intestinal quando uma víscera de delgado faz parte do conteúdo do saco herniário.
Causas de hérnia inguinal: hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação intestinal crônica e tumorações abdominais volumosas.

O diagnóstico diferencial se faz com hidrocele, varicocele, linfonodomegalias inguinais, lipomas e tumores do testículo e epidídimo.

Classificação de Nyus para Hérnia
Tipo I: Hérnia indireta com anel inguinal profundo normal (até 2cm)
Tipo II: Hérnia indireta com anel inguinal interno alargado, mas c/ parede posterior preservada.
Tipo III: Defeito na parede posterior
A: Hérnia direta
B: Hérnia indireta c/ alargamento importante do anel interno e destruição da parede posterior (hérnia mista)
C: Hérnia femoral
Tipo IV: Hérnia recidivada
A: Direta
B: Indireta
C: Femoral
D: Mista

As recidivas precoces sugerem falha técnica. O uso da prótese diminui o índice de recidivas em comparação com às técnicas convencionais.

Tratamento:
Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução intestinal, tenta-se redução manual do saco herniário (manobra de Taxe). No caso de dificuldade, faz-se analgesia venosa e posição de Tredlemburg.
Se ainda assim ,ficar irredutível, indica tratamento cirúrgico de urgência.

A hérnia estrangulada é emergência cirúrgica. Faz-se abordagem pela região inguinal, enterectomia e reparação da hérnia inguinal.
A laparotomia exploradora é indicada em caso de redução acidental do saco herniário estrangulado durante a indução anestésica.

Hérnias redutíveis são operadas eletivamente.
Na pediatria, a maioria das hérnias são indiretas, e a cirurgia está indicada logo após o diagnóstico.

Complicações:
- Ferida operatória (hematoma, seroma e infecção);
- Isquêmica: ocorre pela trombose do plexo venoso do testículo (plexo pampiniforme), com atrofia testicular e orquite isquêmica cerca de 2 a 5 dias após a cirurgia.
- Complicações neurológicas: lesão dos nervos da região inguinal (ramo genital do nervo gênito-femoral); causa hiperestesia genital, com dor na face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes lábios na mulher).

A complicação pós-operatória mais comum da herniorrafia é a orquite isquêmica.

A técnica de Liechtenstein (livre de tensão): visa evitar a tensão no local da hérnia, com o uso de prótese (tela) nas herniorrafias inguinais.
O emprego do ligamento de Cooper (a partir do tubérculo púbico) no reparo das hérnias inguinais é utilizada na técnica cirúrgica preconizada por McVay.

Na técnica de Stoppa, técnica pré-peritoneal gigante, é obrigatório fazer antibioticoprofilaxia.

HÉRNIA FEMORAL
São incomuns, mais freqüentes em mulheres obesas acima dos 45 anos.
Apresenta abaulamento em região inguinal, inferiormente ao ligamento inguinal.
O encarceramento parcial da circunferência do intestino em anel herniário é mais freqüente na hérnia do tipo femoral (hérnia de Richter).
]Diagnóstico diferencial: linfadenite, lipoma e aneurisma de artéria femoral.
Tratamento cirúrgico pela técnica de McVay.

HÉRNIA UMBILICAL
É a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento.

HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Protusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de defeito na linha alba.

HÉRNIA INCISIONAL
Ocorrem por orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia. Relacionado com infecção da ferida cirúrgica, obesidade, idade avançada, anemia, ascite, uso de corticóides e de quimioterapia, hipoalbuminemia e diabetes.

HÉRNIA DE SPIEGEL
Localizada entre a borda lateral do músculo reto do abdômen e a linha semilunar (de Spiegel), infra-umbilical. Pede-se USG e TC.

HÉRNIA LOMBAR
São protusões de gordura pré-peritoneal e do retroperitônio ou de víscera abdominal insinuada em verdadeiro saco herniário na parede abdominal posterior. Pode passar abaixo da 12ª costela, no trígono lombar superior (lombocostoabdominal de Grynfelt) ou acima da crista ilíaca, no trígono lombar inferior (lomboilíaca de Petit).
A hérnia do triângulo de Petit é delimitada pelo músculo grande dorsal, músculo oblíquo externo e a crista ilíaca.

HÉRNIA OBTURADORA
Ocorre devido a fraqueza da membrana obturadora; afeta o feixe vásculo-nervoso obturatório. A compressão pode levar a dor na face interna da coxa (sinal de Howship-Romberg).

HÉRNIA DE RICHTER
Pinçamento lateral da borda anti-mesentérica de víscera abdominal. É um tipo de hérnia femoral.

HÉRNIA DE LITTRÉ
Presença de divertículo de Meckel no saco herniário. Pode dar estrangulamento e necrose.

HÉRNIA POR DESLIZAMENTO
Onde uma víscera oca compõe parte da parede do saco herniário. Mais comuns no cólon, ceco e na bexiga. Tem índice de recorrência mais elevados do que as hérnias inguinais indiretas não complicadas.

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