Risco Cirúrgico

RISCO CIRÚRGICO:

POAFS (Pre-Operatore Assessment of Fitness Score): escore maior que 7 associado a risco de óbito de 40-50%.

Escore 1 para cada:
Sintomas cardíacos em tratamento
Dispnéia para subir escadas
Tosse matinal
AVC ou IAM há mais de 6 meses
Hemoglobina menor que 10g/dl
Albumina sérica entre 3,0 e 3,5g/dl
Uréia plasmática entre 20-39mg/dl
Tratamento com esteróides
DM controlado

Escore 2 para cada:
Idade entre 70-79 anos
Sintomas cardíacos pobremente controlados com tratamento
Dispnéia para caminhar
Tosse produtiva persistente

Escore 3 para cada:
Icterícia clínica
Albumina sérica menor que 3,0g/dl
Perda de 10% do peso em um mês
Uréia plasmática maior que 40mg/dl
Dispnéia em repouso
IAM há menos de 6 meses
Confusão
Terapêutica citotóxica

Escore 4 para cada:
Idade maior que 80 anos
Cirurgia paliativa para câncer
Obstrução intestinal
Perfurações, pancreatite e abscesso intraperitonial (fora apendicites)
Hemorragia ou anemia que requeira transfusão

ASA (American Society of Anesthesiologists):
ASA I: não há distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico.
ASA II: paciente com doença sistêmica leve que não resulta em limitação funcional. Exemplos: hipertensão controlada, DM sem complicações.
ASA III: paciente com doença sistêmica grave que resulta em dano funcional. Exemplo: DM com complicações vasculares, IAM anterior, HAS não controlada.
ASA IV: paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante a vida. Exemplos: ICC, angina instável.
ASA V: paciente moribundo que não se espera que sobreviva com ou sem operação. Exemplo: ruptura de aneurismas aórticos, hemorragia intracraniana com PIC elevada.
ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo retirados para transplante.
ASA E: necessidade de operação de emergência. Exemplo: pacientes anteriormente saudáveis para apendicectomia de emergência.

Índice Multifatorial de Risco na Cirurgia Não-Cardíaca

Goldman e cols (mais que 25 pontos é alto risco)
Critérios
Mais de 70 anos – pontos: 5.
IAM nos últimos 6 meses – pontos: 10.
Galope de B3 ou turgência jugular – pontos: 11.
Estenose significativa de válvula aórtica – pontos: 3.
ECG com:
Contrações atriais prematuras ou arrítmico – pontos: 7.
Mais de 5 contrações ventriculares prematuras por minuto – pontos: 7.
Gasometria anormal – pontos: 3.
Anormalidades de K+ e HCO3
Função renal anormal
Doença hepática ou acamado
Operação de emergência – pontos: 4.
Operação intraperitoneal, intratorácica ou aórtica – pontos: 3.
TOTAL DE PONTOS: 53

Grau de Risco I: 0-5 ponto(s); 0,7% de complicação; 0,2% de óbito;
Grau de Risco II: 6-12 pontos; 5% de complicação; 2% de óbito;
Grau de Risco III: 13-25 pontos; 11% de complicação; 2% de óbito;
Grau de Risco IV: 26 ou mais pontos; 22% de complicação; 56% de óbito;

Detski e cols (abaixo de 15 pontos é baixo risco; acima é alto risco)
Fatores de Risco
IAM nos últimos 6 meses – 10 pontos;
IAM com mais de 6 meses – 5 pontos;
Sociedade Cardiovascular Canadense (Angina)
Classe III – 10 pontos;
Classe IV – 20 pontos;
Edema Pulmonar há 7 dias ou menos – 10 pontos;
Edema Pulmonar passado – 5 pontos;
Estenose aórtica crítica – 20 pontos;
Ritmo outro que não o sinusal em ECG realizado no pré-operatório ou ritmo sinusal acrescido de extrassístoles atriais – 5 pontos;
Mais de 5 ESV em qualquer momento antes da cirurgia – 5 pontos;
Estado geral comprometido – 5 pontos;
Mais de 70 anos – 5 pontos;
Operação emergencial – 10 pontos;

Child-Pugh - Classe A: 5-6 pontos; Classe B: 7-9 pontos; Classe C: 10-15 pontos.
Bilirrubina (mg/dl) menor que: 2,0 (1 ponto); 2,0-3,0 (2 pontos); maior que 3,0 (3 pontos).
Albumina (g/dl) maior que: 3,5 (1 ponto); 2,8-3,5 (2 pontos); menor que 2,8 (3 pontos).
Ascite: nenhuma (1 ponto); facilmente controlada (2 pontos); mal controlada (3 pontos).
Encefalopatia: nenhuma (1 ponto); Leve grau 1-2 (2 pontos); Avançada grau 3-4 (3 pontos).
Prolongamento do tempo de protrombina (segundos) acima do controle ou INR

menor que: 4s ou menor que 1,7 (1 ponto); 4-6s ou 1,7-2,3 (2 pontos); maior que 6s ou maior que 2,3 (3 pontos).

O tempo de protrombina mostra, com maior segurança, a avaliação da reserva funcional hepática.

Operabilidade
Classe A:
Sem limitações
Resposta normal a todas as cirurgias
Habilidade normal do fígado para regenerar
Classe B:
Algumas limitações à função hepática
Resposta alterada a todas as cirurgias, mas boa tolerância c/ preparo correto
Habilidade limitada do fígado p/ regenerar o parênquima
Classe C:
Graves limitações à função hepática
Má resposta às cirurgias, independente dos esforços pré-operatórios
A ressecção hepática, independente da extensão, é contra-indicada.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Dieta:
Para anestesia geral, o jejum mínimo é de 8 horas. Raquianestesia ou anestesia peridural, também é bom ser 8 horas, mas não é obrigatório.
Pacientes obesos, com hérnia hiatal ou tumores intra-abdominais faz-se jejum de 12 horas.
Avaliação nutricional: o bom suporte nutricional diminui o risco cirúrgico. Deve-se ter atenção em desnutridos, emagrecidos, consumidos, obesos mórbidos, com capacidade absortiva intestinal alterada e aqueles com perdas por fístulas, vômitos, diarréias ou infecções.
Nutrição enteral ou parenteral é indicada em pacientes que se submeterão a cirurgia de Estenose Pilórica.

Uso de laxativos:
Em cirurgias de cólon, deve-se usar laxativos no dia anterior, como o fosfato de sódio, o manitol, o polietilenoglicol e o fleet de enema.
Deve-se fazer uma dieta sem resíduos nos 3 a 5 dias antes da operação e dieta líquida na véspera. E ainda hidratação venosa e medicação antiemética.

Medicamentos:
Anticoagulantes orais devem ser suspensos cerca de 5 dias antes e deve-se acompanhar o INR. Quando a atividade de protrombina for maior ou igual a 50%, e o INF inferior a 1,5, autoriza a cirurgia ou em caso de próteses valvares, inicia-se a heparina em bomba de infusão.
Pacientes com próteses cardíacas mecânicas (próteses valvares), suspende-se o cumarínico e inicia heparina sistêmica até 6 horas antes da cirurgia (quando deve ser suspensa, e reintroduzida 12 a 48 horas após seu término). O cumarínico pode ser reiniciado em cerca de 3 dias depois.
Cirurgias emergenciais, faz-se plasma fresco 15 a 20 ml/Kg para elevar os fatores de coagulação, que atinge sua intensidade máxima após cerca de 1 hora.
Em indivíduos heparinizados que precisam passar por cirurgia de emergência, o sulfato de protamina é utilizado para neutralizar a heparina na dosagem de 1mg para cada 100U de heparina.

Antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel e EGB) devem ser suspensos 7 a 10 dias antes da intervenção cirúrgica.
AINEs devem ser suspensos 24 a 48 horas antes do ato operatório.
Inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser suspensos 3 a 5 dias antes da operação.

Anti-diabéticos:
Sulfoniluréias de curta duração devem ser suspensos no dia da cirurgia.
Clorpropamida deve ser suspensa 48h antes da cirurgia.
Metformina e outras biguanidas, tiazolidinedionas, glitinidas (repaglinida) e os inibidores da alfa-glicosidase devem ser suspensos no dia da cirurgia.
Insulinas devem ser aplicadas na metade da dose no dia da cirurgia.

Drogas antitireoideanas (propiltiouracil ou metimazol) devem ser mantidas até a véspera da cirurgia.

Devem ser mantidos até o dia da operação (mesmo sob jejum): anti-hipertensivos, beta-bloqueadores, insulina, broncodilatadores, cardiotônicos, anticonvulsivantes, glicocorticóides, medicação psiquiátrica, antialérgicos e potássio.

Tricotomia:
O paciente não deve ser tricotomizado. Caso seja necessário, o faz-se com máquinas elétricas com cabeças descartáveis na sala de operações.

Preparo da pele:
O paciente deve tomar banho e se higienizar bem no dia antes da cirurgia. No centro cirúrgico, faz-se anti-sepsia com solução degermante (polivinilpirrolidona-iodo ou PVP-I e a clorexidina são os mais usados; a clorexidina é melhor), seguida de solução alcoólica da mesma substância.

Cateterismos:
Deve-se fazer aspiração gástrica com cateter de Levine ou de Fouchert 3 a 5 dias antes da operação em pacientes com dificuldade de esvaziamento gástrico (obstruções, estenoses) e em pacientes que se submeterão a cirurgia de Estenose Pilórica.
O cateterismo vesical deve ser feito no centro cirúrgico se houver necessidade de monitorização de perfusão tecidual, em cirurgias pélvicas ou das vias urinárias.

Preparo psicológico:
O paciente deve estar orientado sobre o procedimento que será realizado, suas necessidades e seus riscos.

Antibioticoprofilaxia:
Deve ser feita em pacientes com alto risco de infecção do sítio cirúrgico (cirurgia de estenose pilórica, por exemplo) e em pacientes ASA III ou mais.
Em cirurgias de cólon, deve-se usar neomicina e eritromicina VO ou metronidazol (VO ou EV)ou aminoglicosídeos EV ou ampicilina / sulbactam EV ou cefoxitina EV. Indicado também para prevenir endocardite bacteriana em usuários de próteses valvares, cardiomiopatia hipertrófica, valvulopatia reumática, prolapso mitral com regurgitação e história prévia de endocardite. Em hepatopatas, fazer neomicina ou metronidazol.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO ESPECÍFICO PARA DETERMINADAS OPERAÇÕES:
Estenose Pilórica: aspiração gástrica, manejo hidroeletrolítico, nutrição enteral e antibioticoprofilaxia.
Cirurgias de Cólon: uso de laxativos, cuidados na dieta e antibioticoprofilaxia.

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO ESPECÍFICO PARA DOENTES PRÉVIOS:
- Hepatopatas e ictéricos: fazer hidratação venosa (para evitar lesão renal), administração de sais biliares por via oral (para diminuir a proliferação bacteriana intestinal), colestiramina (para combate ao prurido), vitamina K 10mg por 3 dias consecutivos (para síntese de fatores de coagulação; corrigirá a hipoprotrombinemia apenas se o componente de desnutrição ou de obstrução de vias biliares forem os principais responsáveis pelo prolongamento do tempo de protrombina), dieta hipercalórica e hiperprotéica e antibióticoprofialxia. A queda de atividade do fator V não depende da vitamina K, o que torna seu uso ineficaz; faz-se então a administração de plasma fresco congelado (15ml/Kg 6/6h) visando um tempo de protrombina cerca de 3 segundos acima do controle. Pacientes propensos a encefalopatia hepática, devem ter restrição protéica, uso regular de lactulose e neomicina (ou metronidazol).
- Cirrose hepática + Ascite + Hérnia Umbilical: a hérnia deve ser corrigida cirurgicamente para evitar o risco de ruptura com extravasamento do conteúdo do saco herniário.
- Diabetes: deve-se manter glicose sérica entre 100 e 200mg/dl. A glicemia capilar deve ser realizada de hora em hora durante a cirurgia; e de duas em duas horas no pós-operatório.
- Hipertireoidismo: propiltiouracil ou metimazol devem ser mantidas até a véspera da cirurgia. Associa-se betabloqueadores quando há sintomas adrenérgicos; e iodo a 2% (lugol) 10mg VO 2x dia nos 10-15 dias que antecedem a operação. No caso de ansiedade, benzodiazepínicos.
- Feocromocitoma: é importante diminuir a vasoconstricção (decorrente do estímulo alfa-adrenérgico) com bloqueadores alfa-adrenérgicos (utilizados 2 a 3 semanas antes da operação) e infundir solução cristalóide ou colóide para aumentar a volemia, pois após a retirada do tumor, ocorre uma vasoplegia.
Síndrome de Cushing: bloqueia-se a produção de cortisol 2-4 semanas antes da operação, usando cetoconazol 600-1200 mg/dia VO (bloqueia o citocromo P450, impedindo a fase inicial da síntese de glicocorticóides.
- Angina: as anginas de classe III devem fazer teste ergométrico ou cintilografia de esforço; em caso de isquemia, a cirurgia deve ser suspensa; as anginas de classe IV e instáveis também tem a cirurgia suspensa. Deve-se fazer cateterismo ou revascularização, e após o 6o mês do procedimento, faz-se a cirurgia. Se a cirurgia não puder esperar tanto, espera-se 4 a 6 semanas no mínimo.
- Insuficiência cardíaca: o paciente deve estar estável há uma semana antes do procedimento cirúrgico.
- Valvulopatias: tomar precauções com os anticoagulantes e fazer antibioticoprofilaxia.
- Doença vacular periférica: faz-se cintigrafia com tálio-dipiridamol ou a ecocardiografia de estresse com dobutamina. Em caso de doença coronariana, faz-se revascularização.
- Insuficiência renal: restrição hídrica intensa causa desidratação; infusão excessiva de líquidos, causa EAP. Se fizerem diálise, devem ser dialisados 24h antes da cirurgia.


Fatores de Risco para Complicações Pulmonares no Pós-Operatório
- tabagismo (pior se carga tabágica maior que 20 maços por ano);
- DPOC;
- asmáticos não controlados;
- cirurgia torácica e de abdome superior;
- tosse produtiva e purulenta no pré-operatório;
- mais de 60 anos;
- obesidade;
- desnutrição;
- sintomas de doença respiratória e exame físico alterado;
- RX tórax anormal.
Anergia a testes cutâneos reflete disfunção da imunidade celular, presente em pacientes desnutridos, o que aumenta o risco de infecções no pós-operatório.

A anestesia espinhal é contra-indicada em pacientes com débito cardíaco fixo (estenose aórtica).
Hipotensão per-operatória geralmente é causada por agentes anestésicos inalatórios.
As cirurgias realizadas em tórax e abdome superior apresentam maior taxa de complicações pulmonares do que as de abdome inferior e extremidades.
Devido as anestesias, a dinâmica respiratória pode estar prejudicada por até 15 dias no pós-operatório, sendo maior ameaça em idosos e pneumopatas crônicos.
Para tabagistas, o fumo deve ser suspenso por 6 a 8 semanas antes dos procedimentos cirúrgicos.
Em asmáticos, a d-tubocurarina e a combinação de tiopental com ciclopropano devem ser evitados, pois precipitam o broncoespasmo.
Assim que o doente estiver com a dieta liberada, é aconselhável suspender corticóides venosos (se o paciente usa corticóides de rotina, introduz-se VO), pois essa medicação prejudica a cicatrização da ferida operatória.