Choque

CHOQUE
O choque é um estado de hipoperfusão orgânica efetiva generalizada, onde as células não recebem aporte de oxigênio necesário para manterem sua homeostase.
A perfusão efetiva depende do fluxo sangüíneo total do órgão e da distribuição adequada do fluxo através do órgão, de forma que todas as suas células recebam suprimento adequado.
No choque e na sepse, a citocina interleucina I (fator ativador de leucócitos) estimula as células B e T, causa hipertermia e vasodilatação (pela estimulação na produção de óxido nítrico).
A perfusão tissular no paciente chocado é melhor avaliada pela diurese horária.

A diferença arteriovenosa de oxigênio fornece a informação do fluxo sangüíneo tecidual.
O cálculo do transporte de oxigênio se dá com as variáveis: índice cardíaco e conteúdo arterial de oxigênio.

Choque não é hipotensão arterial.
Hipotensão arterial é PAS inferior a 90mmHg.

Tipos de choque:
1) Choque Hipodinâmico (baixo DC - débito cardíaco e aumento da RVS - resistência vascular sistêmica - vasoconstricção)
1a) Hipovolêmico: ocorre devido a redução do volume sangüíneo em relação ao espaço vascular total, levando a queda das pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular.
1b) Cardiogênico: ocorre devido a falência da bomba cardíaca, seja pela perda contrátil, seja por um problema estrutural intracardíaco, levando ao aumento das pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular.
1c) Obstrutivo Extracardíaco: é devido a um fator estrutural extracardíaco que dificulta a circulação do sangue, como o tamponamento cardíaco, o pneumotórax hipertensivo e o trombo-embolismo pulmonar maciço.
2) Choques Hiperdinâmicos (alto débito cardíaco e redução da resistência vascular sistêmica - vasodilatação)
2a) Distributivo: ocorre devido a perda de controle vasomotor e ao distúrbio microcirculatório, levando à vasodilatação arteriolar e venular inapropriadas que, após a reposição de fluidos, evolui para um estado de alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica. Nesta categoria se incluem os choques séptico, sirético, anafilático e neurogênico (TCE, AVE etc).

Monitorização Hemodinâmica pelo Cateter de Swan-Ganz
Para que o sangue perfunda adequadamente o leito capilar, é preciso uma pressão arterial sistêmica média (PAM) entre 60 e 120mmHg.

PAM = DC x RVS

O DC é determinado de acordo com a pré-carga (retorno venoso e enchimento diastólico), a pós-carga (RVS), a contratilidade miocárdica e a FC - freqüência cardíaca.

DC = volume sistólico x FC

O catéter de Swan-Ganz possui (1) um lúmen distal para medir a pressão da artéria pulmonar (PAP), (2) um lúmen proximal para a medida da pressão atrial direita (PVC), (3) um balonete na extremidade distal para a medida da pressão capilar pulmonar (PCP) e (4) um termômetro na extremidade distal para o cálculo do débito cardíaco pelo método de termodiluição.
Ele é introduzido por uma veia profunda (jugular ou subclávia), atingindo os seguintes locais:
1) Veia cava superior
2) Átrio direito: mede-se a PVC (reflete a pressão de enchimento do coração direito).
3) Ventrículo direito: mede-se a PVD.
4) Artéria pulmonar: mede-se a PAP; depois, insufla-se o balão e mede-se a PCP (pressão encunhada).
A medida que o cateter entra, é possível saber sua posição através dos gráficos de medição de pressão que ele faz em cada local por onde passa.
A PCP - pressão capilar pulmonar encunhada reflete as pressões de enchimento do coração esquerdo.

Valores normais nos parâmetros do Swan-Ganz:
DC: 4,5 a 6,5 l/min.
Índice cardíaco: 2,8 a 4,2 l/min/m2.
RVS: 500 a 1500.
Índice de RVS: 1300 a 1930.
PCP (encunhada): 4 a 12 mmHg.
PAP média: 10 a 20 mmHg.
PVC: 1 a 5 mmHg. Determinantes: volume de sangue circulante, tônus vascular e função ventricular direita.

Choques Hipodinâmicos: DC diminui e RVS aumenta muito (vasoconstricção).
1) Choque Hipovolêmico: PCP diminui, PAP diastólica diminui, PVC diminui.
2) Choque Cardiogênico (VE): PCP aumenta muito, PAP diastólica aumenta, PVC aumenta.
3) Choque Cardiogênico (VD): PCP normal, PAP diastólica normal, PVC aumenta muito.
4) Tamponamento Cardíaco: PCP aumenta, PAP diastólica aumenta, PVC aumenta. Todas equalizadas.
5) Pneumotórax Hipertensivo: PCP diminui, PAP diastólica diminui, PVC diminui.
6) Trombo-embolismo Pulmonar: PCP normal, PAP diastólica aumenta, PVC aumenta.

Choques Hiperdinâmicos (sépticos etc): DC aumenta e RVS diminui muito (vasodilatação).
Fase Inicial: PCP diminuida, PAP diastólica diminuida e PVC diminuida.
Após fazer volume: PCP, PAP diastólica e PVC - todas normais ou aumentadas.

O aumenta dos níveis de lactato (acima de 2,5 mM) e o aparecimento de um déficit de bases (base excess negativo) são os primeiros indícios de que um paciente está em choque.
O estresse inflamatório estimula a liberação de corticóide e adrenalina pela adrenal e de glucagon pelo pâncreas. Eles promovem glicogenólise e gliconeogênese, gerando hiperglicemia.
A adrenalina age sobre os receptores beta2 promovendo a hipocalemia.
No choque ocorre falta de oxigênio para as células, levando-as a perder as reservas de energia (ATP) e produzir ácido láctico.
DO2 é o símbulo de "oferta de oxigênio". Valor normal: 700-1.200 ml/min.
VO2 é o símbulo de "consumo tecidual de oxigênio". Valor normal: 180-280 ml/min.
TEO2 é o símbulo de "taxa de extração tecidual de oxigênio". Valor normal: 0,25 a 0,35.
TEO2 = VO2/DO2 x 100 (%)

A hipocalemia ou hipopotassemia dá fraqueza, hiporreflexia e hipodinamia respiratória.
O padrão metabólico das alterações endócrinas secundárias ao trauma são oligúria, hipocalemia e hipernatremia.

Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS): a hipóxia celular, o trauma e a sepse são fatores capazes de ativar o sistema inflamatório. No choque, o estímulo inflamatório pode ocorrer em vários órgãos e tecidos ao mesmo tempo, gerando DMOS.

Critérios empíricos para o diagnóstico de choque:
1) Fácies de sofrimento ou alteração do estado mental;
2) Taquicardia;
3) Taquipnéia (acima de 22ipm) ou PaCO2 menor que 32 mmHg;
4) Base Excess menor que -5 mEq/l ou lactato sérico maior que 4mM;
5) Débito urinário menor que 0,5 ml/Kg/h. Determinantes: volume urinário, peso do paciente e tempo.
6) Hipotensão arterial (PAS menor que 90 mmHg por mais de 20 minutos).

Definições e Critérios Diagnósticos:
Sepse: presença de um foco infecçioso provável mais dois critérios dos seguintes: (1) TAX maior que 38o C ou menor que 36o C, (2) FC maior que 90 bpm, (3) FR maior que 20 ipm ou PaCo2 menor que 32 mmHg, (4) leucocitose maior que 12 mil ou leucopenia menor que 4 mil ou bastonemia maior que 10%.
Sepse Grave: Sepse mais disfunção de um órgão: (1) oligúria, (2) alteração do estado mental, (3) acidose láctica, (4) dispnéia intensa, etc.
Choque Séptico ou Sirético: Sepse + hipotensão arterial não responsiva à reposição de fluidos.
SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica): Sepse associado a outros eventos inflamatórios agudos, como pancreatite aguda, politrauma, hemotransfusão maciça, grande queimado, peritonite etc.

No choque séptico, os fatores depressores do miocárdio são a citocina FNT-alfa (fator de necrose tumoral alfa) liberada pelos macrófagos e o óxido nítrico (vasodilatador produzido pelas células endoteliais).

A causa mais comum de choque cardiogênico é o IAM.
Choque neurogênico: é um choque hiperdinâmico desencadeado por doenças neurológicas de evolução rápide (AVEH, TCE, TRM), evoluindo com vasoplegia e desnervação vascular.
Choque tireotóxico: choque hiperdinâmico associado a bócio, exoftalmia e sintomas de tireotoxicose, doença de Basedow-Graves e fibrilação atrial. O tratamento é propiltiuracil, lugol, prednisona e beta-bloqueador (se não houver hipotensão arterial).
Choque mixedematoso: choque hipodinâmico associado a bradicardia, bradpnéia, hipotermia e hipotireoidismo.
Choque adrenal: causado por apoplexia adrenal.
Choque hipofisário: choque hipodinâmico devido a perda aguda do efeito glicocorticóide.
Choques causados por intoxicação exógena devem ser tratados com medidas suporte e uso de antídodos (gluconato de cálcio para antagonistas de cálcio; glucagon para beta-bloqueadores; flumazenil para os benzodiazepínicos; e naloxone para os opióides narcóticos).

Classificação das hemorragias no choque hipovolêmico hemorrágico:
Classe I: perda de até 15% da volemia; pouca repercussão. Repor cristalóide.
Classe II: perda entre 15% e 30% (750 a 1.500) da volemia; taquicardia, taquipnéia e diminuição da pressão de pulso. Repor cristalóide.
Classe III: perda entre 1.500 e 2.000ml da volemia; taquicardia, taquipnéia, hipotensão arterial, oligúria, confusão e ansiedade. Repor cristalóide e sangue.
Classe IV: perda acima de 2.000ml da volemia (mais de 40% do volume sangüíneo); obnubilação ou coma, PA inaudível e anúria. Repor cristalóide e sangue.

As Aminas Inotrópicas agem nos seguintes receptores:
- Alfa: vasoconstricção periférica.
- Beta1: inotropismo e cronotropismo cardíaco.
- Beta2: vasodilatação periférica.

As Aminas Inotrópicas são as seguintes:
- Dopamina: é vasopressor; em doses baixas (3-5 microg/Kg/min) é indicada para vasodilatação renal e esplâncnica para pacientes controlados que não urinam (efeitos dopaminérgicos); em doses médias (5-10 microg/Kg/min) tem efeito cronotrópico e inotrópico (age nos receptores beta1) e é indicada para bradicardia; doses altas (8-20 microg/Kg/min) tem efeito vasoconstrictor (age nos receptores alfa), e é indicada para o choque propriamente dito. Aumenta a demanda miocárdica por oxigênio.
- Noradrenalina: é vasopressor; na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min tem efeito alfa vascular, vasoconstrictora, e beta1, inotrópica. Pode ser combinada com dopamina em doses baixas natiuréticas. É o que tem menor efeito beta adrenérgico.
- Adrenalina ou Epinefrina: é vasopressor e inotrópico potente, agindo nos receptores alfa, beta 1 e beta 2; usado na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min. O efeito colateral são as arritmias.
- Dobutamina: não tem efeito vasopressor; tem ação inotrópica potente (estimulação beta1) e pouco efeito vasodilatador arteriolar (estimulação beta2 periférica). Na dose de 20 microg/Kg/min, reduz as pressões de enchimento ventricular, melhora a contratilidade do miocárdio, reduz a pós-carga (dilatando as artérias) e melhora a pré-carga (aumenta o retorno venoso pela venoconstricção). Aumenta a perfusão coronariana. É menos arritmogênica. Indicada em choque cardiogênico quando a PAS está acima de 80mmHg.

No choque séptico: associar noradrenalina com dobutamina.

Os inibidores da fosfodiesterase: milrinona (dose: 0,3-0,75 microg/Kg/min) e a amrinona (dose: 5-15 microg/Kg/min) são ótimas inotrópicas, e tem mecanismo semelhante a da dobutamina.

No choque cardiogênico associado a IAM, indicar passagem de balão intra-aórtico de contrapulsação (CI na insuficiência aórtica) e angioplastia primária (indicado nas primeiras 24h de dor).

Tratamento do Choque:
- Oxigênio, veia e monitor cardíaco;
- Exames: bioquímica, HC, gasometria arterial, enzimas cardíacas, lactato e PCR;
- Ventilação mecânica quando necessário (pacientes com instabilidade hemodinâmica não devem ser submetidos a PEEP alta - maior que 10 cmH2O; a saturação de O2 deve ser superior a 92%);
- Tonometria Gastrointestinal (técnica de monitoramento da oxigenação tecidual com mínima invasão, através da colocação da sonda gástrica);
- Repor fluidos (excetos em caso de congestão respiratória;
- Sonda de Foley e acompanhamento da diurese; é o principal parâmetro da efetividade terapêutica;
- Aminas inotrópicas: indicada em choque refratário à reposição volêmica (PAS abaixo de 80mmHg);
- THAM (tris-hidroximetil-amino-metano) a 5-10 mg/Kg em 15 minutos é a base indicada para combater acidose. O Bicarbonato de Sódio deve ser fornecido em caso de acidose com pH abaixo de 7,1, pois na acidose láctica, fornecer bicarbonato com pH acima de 7,1 dá acidose celular paradoxal.
- Manter a PaCO2 entre 30-35 mmHg.

Objetivos do tratamento do choque:
Suporte hemodinâmico:
PAM: maior que 60-70 mmHg.
PCP (encunhada): 15-18 mmHg. Deve-se manter um pouco acima do normal (que é de 4 a 12) através da reposição de fluidos para otimização da pré-carga ou volume diastólico ventricular. Acima de 18, risco de edema pulmonar.
Índice cardíaco: maior que 2,2 l/min/m2 (ou maior que 4 l/min/m2 no choque séptico).
Manter a oferta de oxigênio:
Hemoglobina: maior que 10 g/dl.
Saturação arterial de O2: maior que 92%.
Tratar a disfunção orgânica:
Lactato: menor que 2,5 mM.
Diurese: maior que 1,0 ml/Kg/min.

Tratamento do Choque Anafilático: adrenalina 300 a 500 ig SC ou IM.