Trauma Cefálico e Lesão Neurológica

Fraturas de Crânio:
Indicam maiores riscos de hematomas intracranianos.
Indicativo de internação hospitalar para observação.

Tipos de fraturas de crânio:
1- Lineares simples: observar se a fratura cruza algum vaso na radiografia, o que aumenta os riscos de hematomas intracranianos.

2- Afundamento: se a depressão superar a calota craniana, indica-se fixação cirúrgica. Risco de seqüelas neurológicas.

3- Abertas: há rompimento da dura-máter e comunicação do parênquima cerebral com o meio externo. Indica desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.

4- da Base do Crânio: diagnóstico clínico, com rinorréia / otorréia (líquor), equimoses na região mastóidea (sinal de Battle), equimoses peri-orbitárias (sinal de guaxinim) e, algumas vezes, déficit dos pares cranianos.

Concussão Cerebral:
Perda temporária da função neurológica por menos de 6 horas (amnésia, confusão e perda temporária da consciência).
Fica uma amnésia retrógrada.

Lesão Axonal Difusa:
Cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos os hemisférios.
Não dá aumento significativo na PIC.
Ocorre perda da consciência por mais de 6 horas (se passar de 24h, é mau prognóstico).
Diagnóstico: TC crânio exclui lesões expansivas e hipertensão intracraniana. Após alguns dias, a RM mostra lesões difusamente distribuídas.
Tratamento: clínico.

Lesões Focais:
Lesão macroscopicamente restrita a uma área bem delimitada, com efeito de massa e podendo dar hipertensão intracraniana.
Tratamento cirúrgico.

1- Hematoma Subdural Agudo:
É o mais comum. Freqüente em idosos e alcoólatras. Forma “em crescente”.
Conseqüente de lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, e acúmulo de sangue no espaço subdural.
QC: alteração do nível de consciência, déficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória.
Tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e bradipnéia.
Hematomas com desvio de linha média acima de 5-10mm são cirúrgicos.

2- Hematoma Extradural ou Epidural Agudo:
O sangue fica nom espaço compreendido entre a face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura-máter (forma biconvexa).
Decorrente de lesão nos ramos da artéria meníngea média ou do seio venoso sagital.
É de instalação imediata. Descola a dura-máter do osso e alcança grandes volumes.
Aumenta a pressão intracraniana e dá herniação transtentorial.
Pode dar perda de consciência, seguida de melhora (intervalo lúcido) e perda novamente de consciência.
A herniação do uncus determina compressão do III par e midríase ipsilateral.
Radiografia simples pode mostrar fratura no trajeto dos ramos da a. meníngea média.
TC: lesão hiperdensa (hematoma) que cruza o trajeto dos ramos da a. meníngea média.
Tratamento: desvio de linha média acima de 10mm ou hematoma com espessura acima de 10mm são cirúrgicos: craniotomia descompressiva.

3- Contusão Cerebral:
Graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual.
O cérebro choca-se contra a superfície da caixa craniana (golpe e contragolpe).

Hematomas intraparenquimatosos grandes e únicos após trauma cerebral mínimo podem indicar presença de diáteses hemorrágicas (induzidas por drogas ou não) ou de amiloidose vascular do idoso.

Tratamento na UTI:
No TCE ocorre aumento do fluxo sangüíneo cerebral e aumento da PIC.
No TCE grave, é indicada a monitorização da PIC.
A ventriculostomia é o método mais confiável de se monitorar a PIC.
O ideal é que a PIC fique igual ou abaixo de 20mmHg.

Pressão de Perfusão Cerebral: é a PAM (pressão arterial média – o melhor é 100mmHg ou mais) menos a PIC. Quanto mais baixa a PIC, melhor a perfusão do encéfalo. Ideal da PPC: acima de 60mmHg (melhor: 70mmHg).

Monitorização da saturação do oxigênio no sangue venoso jugular: o cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal, diminuindo o oxigênio no sangue da jugular.
Esse dado guia a terapêutica ventilatória.
Quando ocorre aumento da PIC, a intensificação da ventilação pode ser feita, de forma que não haja queda da saturação do oxigênio no sangue venoso jugular.

A cabeceira do leito deve ficar elevada.
Deve-se corrigir hipertermia, acidose e hipóxia.
PAS mantida acima de 100mmHg (mesmo que tenha que usar drogas vasoativas).
PaCO2 deve ficar entre 30 e 35mmHg, pois sua redução leva a vasoconstricção cerebral, diminuindo o hiperfluxo para o sistema nervoso e a PIC.

O uso de barbitúricos não altera mortalidade, mas diminui a PIC.
Anticonvulsivantes são benéficos na prevenção de convulsões nos primeiros 7 dias.
Corticóides não melhoram o prognóstico.
HAS deve ser corrigida com beta-bloqueadores ou inibidores da ECA.
Nitratos e bloqueadores de canais de cálcio são contra-indicados por elevarem a PIC.

Trauma da Coluna Vertebral:
A coluna é formada por 33 vértebras (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas).
O exame visa buscar perda ou diminuição de força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa, ou abolição dos reflexos tendinosos.
Deve-se palpar toda a coluna após rolar o paciente para decúbito lateral, a procura de dor, instabilidade, deformidade, etc.
Se identificarmos alguma lesão na coluna, devemos pedir a radiografia de toda a coluna.
Fraturas instáveis tem risco de lesão medular.
Na avaliação radiológica, dividimos a vértebra em três colunas (anterior, média e posterior). A fratura grave tem comprometimento de duas ou três colunas.

Para quantificar a extensão da gravidade da lesão medular, avalia-se a função neurológica sacral: flexão do hálux, tônus retal, reflexo cutâneo-anal, reflexo bulbocavernoso (contração do ânus quando pressiona-se glande ou clitóris), função vesical e retal. A função sacral indica que a lesão medular é incompleta (prognóstico favorável).

Fraturas Occipto-Atlanto-Axiais (C1 e C2):

1- Fratura dos côndilos occipitais: são nas proeminências ínfero-laterais do osso occipital. Visualiza-se com TC. Cd: colar cervical tipo Philadelphia.

2- Fratura de Jefferson (atlas): compressão do atlas entre o crânio e o áxis; quando lesa a artéria vertebral, dá síndrome de Wallemberg (isquemia bulbar). Visualiza-se com RX AP boca aberta e TC. Cd: colar cervical rígido por 3 meses; se houver lesão do ligamento transverso, faz tração craniana por 2-6 semanas e Halo Vest por 3 meses.

3- Fratura do Processo Odontóide: luxação e subluxação atlanto-axial por hiperflexão cervical; é a mais comum da coluna cervical alta.

4- Fratura da Enforcadura: espondilolistese de C2 por hiperextensão cervical, arrancando o corpo do áxis do corpo de C3. Cd: Halo vest por 3 meses.

Fraturas e Luxações da Coluna Cervical Baixa (Trauma Raqui-Medular):
As fraturas da Coluna Cervical Baixa (C3-C7) são as maiores responsáveis pelos traumas Raqui-Medulares que resultam na tetraplegia e ventilação mecânica.

1- Trauma Raqui-Medular: fraturas-luxações ou luxações de C1-C2 ou C2-C3 (geralmente fatais), C3-C4 e C4-C5 (acarretam instabilidade respiratória progressiva; pode ser completa ou síndrome da secção medular, com tetraplegia, perda de reflexos tendinosos, bexiga neurogênica e incontinência fecal; ou pode ser parcial ou choque medular, revertendo em 24-48h, com bom prognóstico de recuperação).
Exames: RX, TC e RM (melhor).

Tratamento: deve ser feito antes de 8h da lesão, metilprednisolona IV 30mg/Kg na primeira hora e 5,4mg/Kg/hora por 24h (em casos atendidos 3h após o trauma) ou 5,4mg/Kg/hora por 48h (em casos atendidos 3-8h após o trauma), para reduzir o edema e a formação de radicais livres.
O Trauma Raqui-Medular sem distração vertebral (alargamento do espaço discal) deve ser tratado com tração craniana por halo ou de Gardner-Wells.
A cirurgia descompressiva deve ser feita nas primeiras 24h e está indicada nas lesões medulares incompletas por compressão do canal por fragmentos ósseos do corpo vertebral.
A cirurgia de fixação interna (fusão vertebral) é indicada quando há instabilidade da coluna cervical.

2- Fratura-luxação por hiperflexão (sem compressão): são mais comuns e ocorrem por desaceleração súbita do veículo. Deve-se pedir RM e fazer tração craniana e fusão vertebral posterior.

3- Fratura por compressão hiperflexão: o mais comum é a fratura em lágrima. Faz tração craniana, cirurgia descompressiva e fixação interna.

4- Fratura cervical explosiva: comum no mergulho de cabeça. Faz tração craniana, fixação interna nas fraturas instáveis e Halo vest por 3 meses.

5- Lesão medular ou fratura por hiperextensão: ocorre na colisão traseira, ocorre na síndrome de Schneider (sem luxação vertebral ou fratura no RX ou TC). Cd: tração craniana monitorizada por 5-7 dias com colar cervical rígido.

6- Fraturas Cervicais Estáveis: é a fratura do padejador de barro, geralmente em C7; ocorre hiperflexão com a musculatura extensora contraída. Cd: imobilização externa ou Halo vest (no caso de hiperflexão) ou colar cervical rígido / órtese cérvico-torácica por 2-3 meses (no caso de hiperextensão ou na fratura do padejador de barro).

Fraturas Tóraco-Lombares:
Costumam a incidir mais em T12, L1 e L2.

1- Fratura Impactada (compressão): são as mais comuns, e predominam em idosos.

2- Fratura Explosiva: quando são estáveis, a terapia é conservadora (analgesia, colete e imobilização gessada por 2-3 meses); nas instáveis (síndrome da cauda eqüina), faz-se cirurgia de descompressão e fixação interna.

3- Fratura de Chance: é do cinto de segurança abdominal, tratamento cirúrgico.

4- Fraturas Instáveis com Luxação ou Rotação: são as mais graves, causadas por acidentes automobilísticos (passageiro lançado para fora do veículo ou atropelamento), faz-se redução aberta com fixação interna e reconstrução com enxerto ósseo.