Cicatrização de Feridas

Cicatrização de Feridas
O processo de cicatrização visa limitar o dano tecidual, através da deposição de tecido conjuntivo específico (não há regeneração).
As feridas podem ser agudas (cicatrização ordenada) ou crônicas (como úlceras venosas e de decúbito, onde a cicatrização é desordenada e pára na fase inflamatória).
Os vasos sangüíneos ficam permeáveia às células que promoverão a cicatrização devido a influência da histamina e da serotonina.

Classificação quanto ao mecanismo de cicatrização:
Fechamento primário ou por primeira intenção: feridas sem contaminação, fechadas por aproximação de bordos.
Fechamento secundário ou por segunda intenção: fechamento espontâneo, sem aproximar bordos. A contração cicatricial é bem observada.
Fechamento primário tardio ou por terceira intenção: as feridas são deixadas abertas inicialmente, é feito debridamentos, antibioticoterapia, e após alguns dias, é feito sutura, enxerto cutâneo ou retalhos.

Fases do processo de cicatrização (ocorrem conjuntamente):
- Inflamatória: ocorre hemostasia e resposta inflamatória aguda. A lesão do endotélio vascular e exposição das fibras de colágenos tipo IV e V inicia o processo de cicatrização. Os leucócitos mais comuns encontrados são os neutrófilos e monócitos. Chegam também as plaquetas, os componentes solúveis do plasma e os linfócitos. As plaquetas liberam citocinas. Os grânulos densos liberam serotonina, aumentando a permeabilidade capilar. Ocorre ativação da coagulação; após a hemostasia ser atingida, há migração de polimorfonucleares para fagocitar restos celulares e bactérias. Quanto maior o número de polimorfonucleares atraídos, maior a produção de citocinas e substâncias citotóxicas. O debridamento precoce de feridas infectadasdiminui o estímulo quimiotáxico, dando resposta inflamatória mais branda e cicatrização mais rápida. O sítio lesado também atrai macrófagos e linfócitos.
- Proliferativa: ocorre proliferação de fibroblastos, dando início a fibroplasia (síntese de colágeno). A proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. Ocorre também a síntese de matriz extracelular, ativação dos queratinócitos na borda da ferida (fase da epitelização), que iniciam sua proliferação e arrastam com ele o tecido necrótico e corpos estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da camada epitelial é alcançada, as células formam hemidesmossomos e iniciam a produção de queratina.
- Maturação: formação de tecido cicatricial propriamente dito até que se atinja a maturação da ferida. Ocorre contração da ferida, aproximação dos bordos e movimento centrípeto da pele nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos.

Principais citocinas envolvidas no processo de cicatrização:
PDGF (fator de crescimento derivado das plaquetas) – célula produtora: Plaquetas, macrófagos e células epiteliais. Ação: Regulação da fase inflamatória e estimulaçãoda síntese de matriz extracelular.
TGF-beta (fator de crescimento beta de transformação) – célula produtora: Plaquetas, linfócitos, macrófagos, células endoteliais, fibroblastos, células musculares lisas. Ação: É a principal da cicatrização, presente em todas as fases. Estimula a síntese de colágeno e MEC, proliferação de fibroblastos e células endoteliais.
FGF (fator de crescomento de fibroblastos) – célula produtora: Macrófagos e células endoteliais. Ação: Induzem angiogênese através da proliferação e atração de células endoteliais.
EGF (fator de crescimento da epiderme) – célula produtora: Queratinócitos. Ação: Induzem a proliferação e diferenciação dos queratinócitos e fibroblastos.
KGF (fator de crescimento de queratinócitos) – célula produtora: Fibroblastos. Ação: Estimula migração, proliferação e diferenciação dos queratinócitos.
IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile) – célula produtora: Vários tipos celulares. Ação: Induzem a síntese de colágeno e MEC, além de facilitar a proliferação de fibroblastos.

O estímulo ao excesso de produção de colágeno em quelóides e cicatrizes hipertróficas se dá pela citoquina TGF-beta e pela Alfa-2-macroglobulina.

Fatores que interferem na cicatrização:
- Infecção;
- Desnutrição;
Níveis de albumina inferiores a 2,0g/dl atrasa a cicatrização.
Carência de ácido ascórbico afeta a síntese de colágeno. A causa mais comum de deficiência de cicatrização está associada à hipovitaminose C.
Carência de vitamina A (ácido retinóico) diminui a ativação dos monócitos.
Deficiência em zinco (presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática) compromete a epitelização.
- Perfusão tecidual de oxigênio;
Volemia adequada, quantidade de hemoglobina e de quantidade de oxigênio no sangue.
Hematócrito abaixo de 15% é prejudicial.
- Diabetes Mellitus;
No diabético, a estrutura do colágeno é fraca.
- Obesidade;
O acúmulo de tecido adiposo compromete a perfusão da ferida.
- Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia (o uso destes tratamentos prejudica a fase de cicatrização).
A quimioterapia diminui a produção de citocinas (TGFb). Os corticóides inibem a fase inicial da cicatrização.

Quelóides e as cicatrizes hipertróficas são mais comuns em negros. Sua diferenciação é clínica. As cicatrizes hipertróficas permanecem nos limites da ferida e regridem ao longo do tempo, os quelóides se estendem além dos limites da ferida e comumente não regridem.
O tratamento dos quelóides podem ser químicos ou excisão cirúrgica (recorrência alta).

O resultado estético de uma cicatriz é melhor quando a incisão da pele, em relação às fibras musculares subjacentes, é perpenticular; e em relação às linhas de clivagem, é paralela.

Cicatrização em fetos: quanto mais novo o feto se encontra por ocasião de um procedimento cirúrgico, maior a probabilidade da cicatriz se tornar imperceptível.
Cicatrização em idosos: prejudicados principalmente por alterações nos queratinócitos.