Introdução à Cirurgia Pediátrica

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Afecções Congênitas da Região Cervical:
1- Cisto Dermóide: são massas endurecidas e móveis; ocorre mais freqüentemente na borda superior da órbita. Tratemento é a ressecção completa.
2- Higroma Cístico: malformação linfática mais comum em crianças; tumefação indolor de partes moles, geralmente associadas a trissomia do 22 e à síndrome de Fryns. Exames úteis: USG e TC. Tratamento: ressecção cirúrgica.

Afecções Congênitas dos Pulmões:
1- Enfisema Lobar Congênito: é a lesão congênita pulmonar mais comum, acomete em geral um lobo (mais o superior esquerdo), gerando hiperinsuflação lobar, desviando contralateralmente o mediastino e gerando atelectasia dos lobos subjacentes. Diagnóstico diferencial com pneumotórax hipertensivo. Tratamento: cirúrgico.
2- Malformação Adenomatóide Cística: é a segunda lesão congênita mais comum; gera episódios de pneumonias recorrentes. A radiografia de tórax revela uma massa cística com desvio do mediastino. Tratamento: ressecção do lobo acometido.
3- Cisto Congênito de Pulmão: geralmente são únicos, periféricos e cheios de ar. A radiografia é diagnóstica, demonstrando lesões císticas, aeradas e com paredes finas. O tratamento é cirúrgico.

Afecções Cirúrgicas do Esôfago:
1- Atresia de Esôfago e Fístula Traqueoesofágica: falhas no processo de formação e separação do intestino anterior do trato respiratório levam a essa afecção.
- Atresia de esôfago com fístula distal: é a mais comum; ocorre sialorréia pela boca e pelo nariz, regurgitação, tosse e cianose. A SNG não progride; a radiografia mostra sonda enovelada no coto esofagiano proximal. Deve ser feita a drenagem contínua do coto proximal para evitar aspiração. Paciente com cabeceira elevada; iniciar antibioticoterapia. Tratamento: gastrostomia, fechamento primário da fístula e anastomose esofagiana posterior.
- Atresia de esôfago sem fístula: não existe ar na radiografia de abdome; faz-se esofagostomia cervical e gastrostomia, com posterior substituição do esôfago pelo cólon.
- Fístula Traqueoesofágica sem Atresia: pode manifestar-se mais tardiamente com tosse crônica, pneumonias de aspiração e hiperreatividade das vias aéreas. Diagnóstico difícil e recidiva comum.

2- Refluxo Gastroesofágico: é a passagem de conteúdo gástrico para dentro do esôfago. Diagnóstico diferencial: bebê chiador, doenças intestinais obstrutivas, doenças metabólicas, sepse, convulsão, hipertensão intracraniana etc. Clínica: vômitos recorrentes e ganho ponderal insuficiente. Tratamento: sintomático (cisaprida é pró-cinético: aumentam a amplitude das contrações esofagianas e aceleram o esvaziamento gástrico; antiácidos, bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de prótons), orientações, deixar o lactente em decúbito ventral, evitar alimentação excessiva, aumentar a freqüência das refeições, e diminuir o seu volume, farmacoterapia e cirurgia (em caso de não resposta ao tratamento clínico). A cirurgia mais comum é a fundoplicatura de Nissen; outras: gastropexia posterior de Hill, Belsey Mark IV, Collis-Nissen e fundoplicatura de Thal.

Abdome Agudo na Infância: mais associado com cólicas, perfuração e isquemia aguda (torção ou volvo). O caráter progressivo está associado com apendicite e colecistite. Hérnia inguinal é a principal causa de obstrução intestinal.

Hérnia inguinal encarcerada em crianças: é mais freqüente no primeiro ano de vida; tratamento: herniorrafia inguinal; complicação: atrofia testicular; diagnóstico diferencial: linfadenomegalia inguinal.

Afecções Cirúrgicas da Parede Abdominal:
1- Onfalocele: é um defeito central no fechamento da parede abdominal, com cerca de 4cm ou mais de diâmetro, acompanhado de persistência em graus variáveis de hérnia fisiológica fetal.
2- Gastrosquise: é a exteriorização das alças intestinais em virtude de um defeito na parede abdominal, geralmente pequeno e a direita do cordão umbilical. Não há saco herniário. As vísceras sólidas permanecem dentro da cavidade. As alças apresentam-se espessadas e edemaciadas. Existe má rotação e outras anomalias, como atresias, estenoses ou estrangulamentos.
A onfalocele e a gastrosquise são diagnosticados por USG pré-natal. Seu tratamento é a estabilização da criança, início da antibioticoterapia profilática e cirurgia.
3- Hérnia Umbilical: são as afecções cirúrgicas mais comuns da infância; 90% dos casos evolui para cura espontânea até o fim do primeiro ano de vida; recomenda-se cirurgia se persistir até os 4 anos de idade.
4- Persistência do Ducto Onfalomesentérico: o ducto onfalomesentérico comunica o saco vitelino com o intestino médio primitivo, sofrendo reabsorção total até a 16ª semana de gestação. Sua não reabsorção torna-a uma brida entre o íleo terminal e o umbigo, e desenvolve volvos. Pode desenvolver divertículo de Meckel. Gera drenagem de material fecal pelo umbigo. Tratamento cirúrgico.

Afecções Cirúrgicas do Abdome:
1- Estenose Pilórica (causa mais freqüente de obstrução gástrica em RN e lactentes) e Outras Anomalias Congênitas do Estômago:
- Estenose Hipertrófica de Piloro: é a causa mais comum de obstrução pilórica no primeiro mês de vida. QC de vômitos biliosos, em projétil, a partir da 3ª semana de vida, constipação intestinal, ganho ponderal baixo e oliva pilórica à palpação. RX tórax mostra grande bolha gástrica com pouco gás no intestino. A USG confirma o diagnóstico. Tratamento: correção hidroeletrolítica e cirurgia (pilorotomia de Ramstedt-Fredet).
- Obstrução Congênita da Saída Gástrica: ocorre por atresia pilórica ou por membranas antrais. Dá baixo peso, polidramia, vômitos não biliosos e distensão gástrica grande.
- Vólvulo Gástrico: ocorre quando o estômago não está devidamente sustentado por seus ligamentos.
2- Afecções Cirúrgicas dos Intestinos:
- Obstrução Duodenal: pode ser por problemas intrínsecos (atresias e estenose duodenal) ou extrínsecos (pâncreas anular, bridas, malrotações com faixas de Ladd). Dá polidramia e distensão gástrica. As radiografias abdominais mostram o sinal de “dupla bolha” (estômago e duodeno cheios de ar). O tratamento é o Procedimento de Ladd.
- Atresia e Obstrução Jejunoileais: é a causa mais comum de obstrução intestinal congênita.
- Duplicações: podem ocorrer da boca ao ânus, mas são mais comuns no íleo.
- Doenças Meconiais: a secreção de muco hiperviscoso no período neonatal resulta na formação de um mecônio espesso que obstrui o intestino; dá obstrução baixa, com vômitos biliosos e distensão abdominal.
- Invaginação Intestinal ou Intussuscepção: é a causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 6 anos de idade (80% ocorre até 2 anos de idade); é idiopática; quando um segmento do intestino penetra em outro localizado mais distalmente, causando obstrução intestinal e compressão vascular da alça invaginada., cólicas intermitentes, palidez e fácies de sofrimento. Evolui com vômitos e eliminação de fezes com muco e sangue (fezes em geléia de groselha ou morango). Na palpação abdominal está presente uma tumoração cilíndrica. Fatores predisponentes: divertículo de Meckel, duplicações, hemartoma e pólipos intestinais. Os mais freqüentes são na região íleo-cecal. A USG tem alta sensibilidade. O tratamento é a redução hidrostática com enema opaco baritado ou pneumática ou cirurgia (quando há sinais de irritação peritonial).
- Divertículo de Meckel: é a anomalia congênita gastrintestinal mais comum (mais comum no sexo masculino); é um divertículo verdadeiro (com todas as camadas da parede) localizado no íleo (a 60 cm da válvula íleo-cecal, na borda anti-mesentérica) com tamanho de 3 a 6 cm, remanescente do ducto onfalomesentérico (vitelínico). Dá sangramento retal indolor, obstrução, inflamação e dor abdominal em QID. Diagnóstico por cintigrafia com pertecnetato de tecnécio.
- Enterocolite Necrosante: lesão e infecção intestinal ligado a RN de baixo peso e prematuros; causam distensão abdominal, hipoatividade, hipotermia, episódios de apnéia, retenção gástrica, sangramentos digestivos baixos, melena; pode evoluir com choque séptico, eritema periumbilical, peritonite, necrose, massa abdominal palpável, leucopenia, trombocitopenia, acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. O tratamento pode ser clínico (correção eletrolítica, oferta de líquidos, antibioticoterapia com ampicilina, gentamicina e metronidazol ou outros, descompressão gástrica, dieta zero e controle radiológico) ou cirúrgico (em caso de perfuração ou necrose, faz-se a ressecção local).
- Doença de Hirschsprung ou Megacólon Agangliônico Congênito: é a principal causa de obstrução baixa neonatal; ocorre devido a ausência de células ganglionares dos plexos nervosos mioentérico (Meissner), submucoso superficial (Auerbach) e submucoso profundo (Henley) do intestino. Devido a perda de inervação intrínseca do intestino ocorre hiperestimulação através do simpático e do parassimpático, deixando contraídos o segmento agangliônico, o esfíncter interno do ânus e o canal anal. Isso gera quadro obstrutivo com dificuldade de evacuar progressiva, vômitos biliosos ou fecalóides e distensão abdominal maciça. O tratamento é o enema salino para dilatar a região, biópsia (para diagnóstico) e posterior derivação intestinal.
- Apendicite Aguda: é a condição que mais comumente requer cirurgia emergencial na infância. A presença de diarréia mascara o diagnóstico, pois torna a gastroenterite como a principal hipótese. A apendicite retrocecal pode apresentar-se como diarréia mucosa. Tratamento: apendicectomia.

Obstrução Intestinal Baixa: as alças de delgado ficam distendidas e os vômitos são tardios e com líquido duodenal (alcalino e rico em sódio), gerando acidose metabólica, hiponatremia e hipocalemia.


Patologia do Fígado e Vias Biliares:
1- Atresia de Vias Biliares Extra-Hepáticas: doença grave e rara; é a mais comum indicação de transplante hepático pediátrico. Causa hiperbilirrubinemia direta e gama glutamiltransferase maior que 700UI/l, o que ocasiona fezes hipopigmentadas ou acólicas, urina escura e icterícia progressiva. A cirurgia deve ser precoce, até a 8ª ou 10ª semana de vida, pois até esse período existem canalículos biliares pérvios. Tratamento: cirurgia de Kasai. Complicação mais comum: colangite no pós-operatório.
2- Hipoplasia das Vias Biliares: é o achado histológico de um número reduzido de dúctulos intra-hepáticos. O valor normal da razão entre o número de ductos interlobulares e espaços porta varia de 0,9 a 1,8. Na hipoplasia das vias biliares, essa razão é inferior a 0,9. O diagnóstico é feito através de biópsia.
3- Doença de Caroli: dilatação congênita das vias biliares intra-hepáticas associada à fibrose hepática congênita e a colangite destrutiva. Causa colangite recorrente, abscesso hepático, febre, prurido, icterícia e enzimas hepáticas pouco tocadas. O diagnóstico é feito através de USG, TC e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. O tratamento é cirúrgico.

Outras Afecções Congênitas Abdominais:
Hérnia Diafragmática Congênita ou Hérnia de Bochdalek: é um defeito na fusão das membranas pleuroperitoniais. Ocorre mais a esquerda. O diagnóstico pode ser feito pela USG pré-natal.

Afecções Congênitas Genitourinárias:
1- Hidrocele e Cistos de Cordão: são falhas no fechamento do conduto peritoniovaginal. A obliteração proximal com perviedade distal caracteriza a hidrocele isolada. O fechamento distal e proximal faz desenvolver cisto de cordão ou hidrocele de funículo.
2- Criptorquidia e Testículos Retráteis: é caracterizada por uma bolsa escrotal vazia, sem testículos; é a doença endócrina mais comum no homem. Os testículos podem estar na região inguinal (mais comum), na raiz do escroto ou em posição intra-abdominal. O tratamento deve ser precoce, mas antes dos 9 meses, há risco de lesão do feixe vascular do cordão espermático; por tanto, a orquipexia deve ser realizada aos 12 meses, através de um acesso inguinal.