Queimaduras

Queimaduras:

Quando atende-se queimados, deve-se atentar para inalação de fumaça, observando queimaduras em face, nariz e na parte superior do tórax.
A intubação deve ser feita em nos casos clássicos ou em queimaduras profundas de face e pescoço, antes que se forme edema da faringe.

Atendimento:
Deve-se irrigar as partes queimadas, hidratar (Ringer Lactato conforme fórmula: Peso x superfície corporal queimada % ÷ 8; por hora), envolver o paciente num lençol ou cobertor molhado, fazer analgesia (morfina) e calmantes (benzodiazepínicos), colocar sonda vesical (o débito urinário deve ser de 0,5ml/Kg/h), colocar SNG (para descomprimir estômago).
Uma dose de reforço da antitetânica deve ser dada em queimaduras superiores a 10%. Se não tiver história vacinal ou já tiver passado 10 anos, faz-se imunoglobulina antitetânica, 250UI.

A ressuscitação volêmica é importante em queimados de mais de 15% da SCQ.
Ringer Lactato: 4ml/Kg/percentual de SCQ nas primeiras 24h (metade em 8h, e o resto em 16 horas).
Nas 24h seguintes, faz infusão de colóides.
Monitorizar diurese:
0,5 ml/Kg/h em adultos;
1,0 ml/Kg/h em crianças;
1-1,5 ml/Kg/h em queimaduras elétricas.

Casos de internação no centro de tratamento de queimados:
Queimadura de 3º Grau envolvendo mais de 10% da SCQ;
Queimadura de 2º Grau envolvendo mais de 20% da SCQ em adultos;
Queimadura de 2º Grau envolvendo mais de 10% da SCQ em crianças;
Queimadura significativa de mãos, pés, genitália, grandes articulações, períneo e face;
Queimadura química ou por corrente elétrica;
Queimadura de vias aéreas;
Queimadura circunferencial;
Queimadura associada a doenças clínicas complicadas;
Queimadura associada a trauma, onde a queimadura é mais urgente.

Evidências de comprometimento da ventilação:
Sibilos expiratórios;
Rouquidão;
Produção excessiva de muco e escarro carbonáceo;
Níveis elevados de carboxihemoglobina no sangue.

As queimaduras de 3º grau deixam a área queimada com uma textura semelhante a um couro, sem elasticidade. Quando a circunferência torácica é acometida por essa lesão, ocorre insuficiência respiratória, pela restrição à expansão torácica.
O tratamento é a escarotomia da lesão, realizada em ambas as regiões axilares, restabelecendo a expansibilidade do tórax.

Quando ocorre queimadura de 3º grau nos MMSS, o acesso venoso deve ser feito pela dissecção da veia safena.

Avaliação da Área Queimada:

As queimaduras de 1º grau ou superficiais são limitadas à epiderme, e manifestam-se clinicamente através de eritema, secundário à vasodilatação e dor. São tratadas com analgésicos e soluções tópicas hidratantes.

As queimaduras de 2º grau superficiais comprometem parcialmente a derme, são muito dolorosas, tem superfície rosada, úmida, com presença de bolhas (que surgem em 12 a 24h). Cicatrizam em até 3 semanas com bom resultado estético.
As queimaduras de 2º grau profundas acometem a camada reticular da derme, ficando a pele seca com coloração rosa pálido, comprometimento da vascularização e dor moderada. Costumam a cicatrizar em 3 a 9 semanas, sendo comum a formação de cicatrizes não estéticas e risco razoável de cicatrização hipertrófica.

As queimaduras de 3º grau ou de espessura total comprometem toda a derme e parte do subcutâneo. A área queimada fica pálida, vermelho amarelada ou chamuscada, permitindo ver vasos coagulados.
Sua textura é firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade está diminuída. A cicatrização se dá às custas de contração cutânea importante ou enxerto.
A perda hídrica no início da queimadura se dá por aumento da permeabilidade vascular.

As queimaduras de 4º grau envolve toda a derme e os tecidos profundos, como músculo e osso. É o caso da queimadura elétrica.

Ressussitação volêmica:
1o dia:
1) Ringer Lactato: 2ml/Kg/% queimadura. Sendo 50% dado nas primeiras 8 horas. E 25% a cada 8 horas.
2) Colóide (plasma): 0,5ml/Kg/% queimadura.
3) SG 5%: 2000ml.
2o dia:
1) 50% a 75% do que foi dado no 1o dia.
2) SG 5%: o suficiente para manter o débito urinário.

Dieta para o queimado (hiperprotéica):
25Kcal/Kg/dia + 40Kcal por área SCQ; sendo 1 a 2g de proteína por dia.

Cuidados com a Queimadura:

O tratamento prioritário é esquecer a queimadura e fazer o ABCDE. Depois, hidratação, cateter urinário (o controle de volemia avalia a eficácia do tratamento), exames e analgesia.
Inclui debridamento cirúrgico e prevenção de infecção da área queimada.
Curativo oclusivo: proteção do epitélio, redução da colonização por bactérias e fungos, imobilizar o segmento atingido e reduzir a perda calórica por evaporação.

Queimaduras de 1o Grau: não precisam de curativos. Trata-se com AINE e hidratante tópicos.
Queimaduras de 2o Grau: troca de curativos diárias, antimicrobiano tópico; pode ser acetato de mafenida 5% (amplo espectro contra gram-negativos, bom contra pseudomonas), nitrato de prata 0,5% (tem amplo espectro, não causam dor, mas pode causar metahemoglobinemia) ou sulfadiazina de prata 1%.
Pode-se optar pelo curativo biológico de cadáver (aloenxertos) ou de porcos (xenoenxertos), o que facilita a epitelização.

Queimaduras de 2o Grau Profundas e de 3o Grau são tratadas com excisão da área queimada e substituição por autoenxerto retirado de áreas doadoras do próprio paciente.
É necessário iniciar antibióticoterapia sistêmica para prevenção de infecções. A queimadura gera diminuição da resposta imunológica humoral e celular, causando infecções em sítios distantes (pneumonias, sinusites), responsáveis por alta mortalidade.
Faz-se infiltração antibiótica local para prevenir a sepse.
Bloqueadores de H2 (para previnir úlcera de Curling).
Óleo mineral (para evitar íleo adinâmico).
Caso haja colecistite alitiásica, faz-se drenagem percutãnea da vesícula.

Lesão por inalação de fumaça pode gerar traqueobronquite e pneumonites químicas.
Geralmente é acompanhado, nas primeiras 72 horas, por: edema de vias aéreas superiores, intoxicação por monóxido de carbono e broncoespasmo.
Entre 72 e 96 horas, ocorre SDRA, com infiltrados lobares difusos e microatelectasias difusas por perda de surfactante.
Após isso, ocorre broncopneumonia.
Deve-se pedir dosagem de teor de carboxihemoglobina no sangue. Entre 10 e 40 % já gera sintomas (cefaléia, náuseas, vômitos, letargia, confusão). Mais do que isso, coma e convulsão.
Outros exames úteis: broncofibroscopia e cintilografia de ventilação com Xe133.
Tratamento: O2 a 100%, entubação endotraqueal e traqueostomia, de acordo com a necessidade.

Atenção à úlcera de Marjolin, que ocorre em sua cicatriz após 35 anos de ocorrida a queimadura. É um carcinoma de células escamosas muito agressivo, que dá na cicatriz da queimadura.

A necessidade de ventilação auxiliar, profilaxia a hemorragia digestiva, profilaxia do tétano e vigorosa reidratação costuma a ser necessária em pacientes cuja superfície corporal queimada é superior a 20% em queimaduras de 2o grau e superior a 10% em queimaduras de 3o grau.

Se um paciente inalou fumaça por 2 a 3 minutos, está indicada terapia por possível intoxicação por CO. Os inibidores da cadeia respiratória são o monóxido de carbono e o cianeto de hidrogênio, que atuam inibindo a citocromo-oxidase. O antídodo para cianeto de hidrogênio é a hidroxicobalamina.

Em crianças vítimas de incêndio em recinto fechado com queimaduras na face, a dispnéia está relacionada a queimadura térmica de vias aéreas.
Queimadura de 1o ou 2o grau em crianças em até 10% da SCQ pode ser tratada ambulatorialmente; mais do que isso, ou 3o grau não.

No grande queimado, nas primeiras 48h ocorre hipercalemia e hemoconcentração.

A infecção seguida de sepse no grande queimado tem como principal porta de entrada a árvore traqueobrônquica.
Nas queimaduras, o organismo oportunista mais freqüentemente encontrado é a Candida sp.

Queimadura elétrica: acomete tecidos profundos. Edema profundo nas fáscias é comum, gerando síndrome compartimental (o tratamento é a fasciotomia de urgência). Arritmias são freqüêntes. Pode cursar com lesão renal secundária a mioglobinúria (trata-se com hidratação intensa associada a infusão contínua de bicarbonato de sódio a 5% e manitol, mantendo débito urinário acima de 2ml/Kg/h).
A catarata é uma complicação tardia. Deve haver acompanhamento oftalmológico periódico.
Alterações neurológicas tardias podem ocorrer em até 9 meses.
Numa queimadura elétrica, após fazer fascectomia, manitol e cristalóides abundantemente, se a urina mantém-se escura e muito concentrada, indica-se debridamento do local queimado.
Queimaduras elétricas por corrente alternada são mais perigosas do que as causadas por correntes contínuas, por segurar a vítima através de contrações musculares tônicas.
Em queimaduras elétricas, a lesão tecidual causa hipercalemia; deve-se manter a diurese acima de 100ml/h ou 2ml/Kg/h devido à mioglobinúria. Por isso, requerem volume maior de fluidos do que o calculado pelas fórmulas usuais de ressucitação na fase aguda.

Queimadura química: causa dano progressivo e contínuo à pele e tecidos subcutâneos, até que a substãncia seja inativada. Deve-se irrigar o local e limpar. São consideradas queimaduras de segundo ou terceiro graus. Tratamento: remover vestimentas, limpeza copiosa com água (se necessário, no chuveiro).
Queimadura química com ácido fluorídrico a 20% deve ser lavado com água e dado gluconato de cálcio, para evitar arritmias.